Évaluation du bien-être

Ce questionnaire restera anonyme, il n y a pas de bonne ou de mauvaise réponse.

réponse obligatoire

Question 1

Date:

réponse obligatoire

Question 2

Ce questionnaire est distribué avant - après ou sans soin

Avant soin

Après soin

Sans soin

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Question 3

Quel est votre âge ?

réponse obligatoire

Question 4

Quel est votre sexe ?

Entourez la réponse

Homme

Femme

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Commentaires

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Question 5

Votre prise en charge se fait dans quel service ?

Entourez la réponse

Onco-hématologie

Hôpital de jour

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Question 6

Pour quelle(s) raison(s) ?

Entourez la ou les réponse(s)

Chimiothérapie

Immunothérapie

Radiothérapie

Hormonothérapie

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Question 7

À quel moment du traitement vous situez-vous ?

Entourez la réponse

Début de traitement

Milieu de traitement

Fin de traitement

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Commentaires

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Question 8

Souhaiteriez-vous bénéficier des soins esthétiques ?

Entourez la réponse
Si non, passez directement à l'évaluation de votre bien-être

Oui

Non

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Question 9

De quel(s) type(s) de soin bien-être aimeriez-vous recevoir ou avez-vous reçu

Entourez la ou les réponse(s)

Massages relaxants

Conseils perruques et foulards

Conseils maquillage

Beauté des mains avec ou sans vernis

Beauté des pieds avec ou sans vernis

Maquillage

Soins du visage

Écoute

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