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Enquête de consommation

Santé

Paramètres sociodémographiques

réponse obligatoire

Question 1

Individu

Prénom
Nom
Age
Sexe
Adresse de résidence
Origine
Adresse du tuteur
Téléphone

Aspects Hépatites

Question 2

Antécédents

Vaccination
Lieu de vaccination
Rappel vaccination
Ictère
Ethylisme
Durée éthylisme
Prise médicamenteuse
Cancers dans la famille

Question 3

Alimentation

Huile d'arachidePâte d'arachidePoudre d'arachideLait caillé non pasteurisé
Oui/Non
fréquence
Duréé

Commentaires

Aspects Malnutrition

Question 4

Antécédents

VomissementDiarrhée
Oui
Non

Sociodémographiques

Question 5

Examen

Poids
Taille
IMC
Pli cutané
Œdème des membres inférieurs
Pâleur des muqueuses
Pli de déshydratation
Peau sèche
Cheveux fins et clairsemés
Hépatomégalie
Splénomégalie

Question 6

Enquête alimentaire

Passée
Actuelle

Question 7

Biologie

NFS
Albuminémie
Pré albuminémie
Transférine
Protéine liée au rétinol
Créatinurie
Créatinurie/Taille



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