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Immersion en addictologie

Ce questionnaire a été cré par ds étudiantes de l'IUT dans le but d'orienter le travail de psycho nutrition lors de votre prise en charge. Il s'intègre au projet de soin.

Question 1

Êtes-vous ?

Question 2

Quel âge avez-vous ?

Question 3

Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?

Question 4

Quel a été votre dernier emploi ?

Question 5

A quelle(s) substance(s)ou comportement(s) êtes-vous dépendant(e)?

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Question 6

S'il s'agit de drogue(s), précisez laquelle ou lesquelles

Question 7

Quelles sont les heures de consommation que vous favorisez ?

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Question 8

Pour quelle(s) raison(s) prenez-vous cette ou ces substances ?

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Question 9

Suite à l'arrêt de la substance, avez-vous remarqué un changement dans vos habitudes alimentaires ? Des envies plus ou moins importantes ?

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Question 10

Pourquoi réalisez-vous ce changement alimentaire ?

Question 11

Si oui, de quel(s) changement(s) alimentaire(s) s'agit-il ?

Question 12

Est-il intentionnel ?

Question 13

Suite à l'arrêt du produit, avez-vous remarqué un changement sur votre corps ? Si oui, lequel(s) ?

Question 14

Avez-vous pris du poids ? Si oui, combien ?

Question 15

Cette prise de poids est-elle due à un traitement ?

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Question 16

Avez-vous des éléments à rajouter que vous jugez bon de nous dire ?




Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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