QUESTIONNAIRE RELATIF A LA PERMANENCE BENEVOLE EN RESIDENCE (MEAUX-CHAUFOURNIERS)

Question 1

NOM (facultatif) :

Question 2

PRENOM (facultatif)

Question 3

AGE (facultatif) :

(En cas de refus, indiquer le numéro de porte du logement) :

réponse obligatoire

Question 4

Vous êtes seule ou en couple ?

oui

non

décocher

réponse obligatoire

Question 5

Depuis combien de temps vous êtes à la résidence ?

- 1 an

+ 1 an

décocher

réponse obligatoire

Question 6

Mobilité :

Vous déplacez-vous facilement ?

A l’intérieur de la résidence

oui

non

décocher

réponse obligatoire

Question 7

A l’extérieur de la résidence

oui

non

décocher

réponse obligatoire

Question 8

En cas de difficultés à vous déplacer de quel type d’aides bénéficiez-vous ?

1) d’un appareillage

fauteuil

déambulateur

canne

aucun

décocher

Question 9

2) de l’aide d’une tierce personne

oui

non

décocher

réponse obligatoire

Question 10

Connaissez-vous la Permanence bénévole au sein de la Résidence Meaux-Chaufourniers ?

oui

non

décocher

réponse obligatoire

Question 11

Si oui, qu’attendez-vous de cette Permanence d’Aide Administrative ?

Information et explications des droits

Lecture et explications des courriers et documents administratifs

Aide à la constitution d’un ou des dossiers administratifs (faire le point sur les justificatifs à communiquer, aider à la compréhension des champs à renseigner et veiller à la complétude du dossier)

Aide à la rédaction des courriers administratifs

Aide à contacter si besoin les organismes pour obtenir des informations complémentaires et les expliquer

Classement des papiers (documents administratifs)

Orientation vers les services et organismes si nécessaire

autre

réponse obligatoire

Question 12

Si non, êtes-vous aidé :

par un Tiers

aucun besoin d’aide

décocher

réponse obligatoire

Question 13

Participez-vous aux animations du CASVP ?

oui

non

décocher

Question 14

SI OUI lesquelles ?

Voyages/excursions

Repas de fin d’année

Bal

Cinéma

Théâtre

Restaurant Emeraude, CLUBS ……

Promenades (Université Permanente)

Activités physiques seniors

Question 15

CONNAISSEZ-VOUS
LE PORT’AGE DE LIVRE A DOMICILE

oui

non

décocher

Question 16

TRANQUILITE SENIORS

oui

non

décocher

Question 17

PARIS EN COMPAGNIE

oui

non

décocher

QUESTIONNAIRE RELATIF A LA PERMANENCE BENEVOLE EN RESIDENCE (MEAUX-CHAUFOURNIERS)

NOM (facultatif) :

PRENOM (facultatif)

AGE (facultatif) :(En cas de refus, indiquer le numéro de porte du logement) :

Vous êtes seule ou en couple ?

Depuis combien de temps vous êtes à la résidence ?

Mobilité :Vous déplacez-vous facilement ?A l’intérieur de la résidence

A l’extérieur de la résidence

En cas de difficultés à vous déplacer de quel type d’aides bénéficiez-vous ?1) d’un appareillage

2) de l’aide d’une tierce personne

Connaissez-vous la Permanence bénévole au sein de la Résidence Meaux-Chaufourniers ?

Si oui, qu’attendez-vous de cette Permanence d’Aide Administrative ?

Si non, êtes-vous aidé :

Participez-vous aux animations du CASVP ?

SI OUI lesquelles ?

CONNAISSEZ-VOUSLE PORT’AGE DE LIVRE A DOMICILE

TRANQUILITE SENIORS

PARIS EN COMPAGNIE

AGE (facultatif) :

(En cas de refus, indiquer le numéro de porte du logement) :

Mobilité :

Vous déplacez-vous facilement ?

A l’intérieur de la résidence

En cas de difficultés à vous déplacer de quel type d’aides bénéficiez-vous ?

1) d’un appareillage

CONNAISSEZ-VOUS
LE PORT’AGE DE LIVRE A DOMICILE