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BILAN

Ce questionnaire permet à votre kinésithérapeute d'en savoir un peu plus sur vous, vos habitudes, afin d'adapter ses soins.

réponse obligatoire

Question 1

Nom et prénom:

réponse obligatoire

Question 2

Age:

réponse obligatoire

Question 3

Taille:

réponse obligatoire

Question 4

Poids:

réponse obligatoire

Question 5

Rééducation périnéale antérieure:

réponse obligatoire

Question 6

Antécédents médicaux et chirurgicaux:

réponse obligatoire

Question 7

Allergies:

réponse obligatoire

Question 8

Activités physiques:

Question 9

Accouchement(s), nombre, date :

Question 10

Type d'accouchement: Naturel ou déclenché? Utilisation des forceps, des ventouses, des cuillères ou des spatules?

Question 11

Poids de l'enfant:

réponse obligatoire

Question 12

Episiotomie:

décocher

Commentaires




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C'est parti !
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