Répondez à chacune des questions par un chiffre correspondant à:
0 = aucun
1 = minime
2 = modérée
3 = sévère
4 = très sévère
réponse obligatoire
Question 1
Question 2
0 = aucun
1 = minime
2 = modérée
3 = sévère
4 = très sévère
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Vous marchez sur une surface plane ? |
décocher
| |||||
| Vous montez ou descendez les escaliers ? |
décocher
| |||||
| La nuit, lorsque vous êtes au lit ? |
décocher
| |||||
| Lorsque vous vous levez d'une chaise ou vous vous asseyez ? |
décocher
| |||||
| Lorsque vous vous tenez debout ? |
décocher
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Question 3
0 = aucun
1 = minime
2 = modérée
3 = sévère
4 = très sévère
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Descendre les escaliers ? |
décocher
| |||||
| Monter les escaliers ? |
décocher
| |||||
| Vous relever de la position assise ? |
décocher
| |||||
| Vous tenir debout ? |
décocher
| |||||
| Vous pencher en avant ? |
décocher
| |||||
| Marcher en terrain plat ? |
décocher
| |||||
| Entrer et sortir d'une voiture ? |
décocher
| |||||
| Faire vos courses ? |
décocher
| |||||
| Enfiler des collants ou vos chaussettes ? |
décocher
| |||||
| Sortir du lit ? |
décocher
| |||||
| Enlever vos collants ou chaussettes ? |
décocher
| |||||
| Vous étendre sur le lit ? |
décocher
| |||||
| Entrer ou sortir d'une baignoire ? |
décocher
| |||||
| Vous asseoir ? |
décocher
| |||||
| Vous asseoir et vous relever des toilettes ? |
décocher
| |||||
| Faire le ménage " à fond" de votre domicile ? |
décocher
| |||||
| Faire l'entretien quotidien de votre domicile ? |
décocher
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Question 4
0 = aucun
1 = minime
2 = modérée
3 = sévère
4 = très sévère
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Lorsque vous vous levez le matin ? |
décocher
| |||||
| Lorsque vous bougez après vous être assis, couché ou reposé durant la journée ? |
décocher
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