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Nom de la structure et coordonnées du répondant au questionnaire

Le ménage susceptible d'être intéressé par le projet est:

Age de la/des personnes:

Pour les personnes de plus de 60 ans, indiquez le(s) GIR s'il est/sont connu(s):

Le ménage reçoit-il régulièrement des visites?

Le ménage a t'il un animal de compagnie: si oui, précisez:

Dispose t'il de ces éléments:

Si le ménage est en situation d'isolement, pourrait-il intégrer un habitat partagé?

Le ménage vit-il actuellement dans un logement précaire énergétiquement?

Le ménage a t'il des habitudes de vie à Sancoins?
Si oui, précisez:

L'un des membres du ménage vit-il avec un handicap?
Si oui, précisez:

Le ménage rechercherait un logement de:

Indiquer les ressources annuelles du ménages

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