Etude sur les habitudes de consommation de substances psycho-actives des jeunes femmes

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

Date:

Question 3

Acceptez-vous de remplir ce questionnaire?

Question 4

S'agit-il de votre première consultation dans ce centre de planification familiale et d'orthogénie?

Question 5

Etes-vous sous tutelle?

Question 6

Quel est votre âge?

Question 7

Vivez-vous?

Question 8

Avez-vous un ou plusieurs enfants?

Question 9

Si oui,élevez-vous seule vos enfants?

Question 10

Votre situation principale,actuellement?

Question 11

Au collège ou au lycée,quel type d'enseignement avez-vous eu?

Question 12

Quel est votre dernier diplôme?

Question 13

Etes-vous déjà montée dans un véhicule (auto,moto,scooter)conduite par quelqu'un(vous y compris)qui avait bu ou qui était défoncé ?

Question 14

Utilisez-vous de l'alcool ou d'autres drogues pour vous détendre,vous sentir mieux ou pour tenir le coup ?

Question 15

Avez vous déjà oublié des choses que vous deviez faire (ou fait des choses que vous n'auriez pas faites)quand vous utilisez de l'alcool ou d'autres drogues ?

Question 16

Consommez-vous de l'alcool et d'autres drogues quand vous êtes seule ?

Question 17

Avez-vous déjà eu des problèmes en consommant de l'alcool ou d'autres drogues ?

Question 18

Vos amis ou votre famille vous ont -ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d'autres drogues ?

Question 19

Avez-vous des personnes dans votre famille proche(parent(s),frère(s)et soeur(s)) présentant des problèmes de santé suite à leur consommation d'alcool,et/ou de tabac,et/ou d'autre(s) drogue(s)?

Question 20

Avez-vous déjà été soigné pour des problèmes de dépendance à une substance ?

Question 21

Avez-vous consulté un psychiatre et /ou un psychologue au cours des 3 dernières années?

Question 22

Avez-vous des problèmes de santé,une maladie grave,ou une maladie chronique?

Question 23

Durant le mois écoulé,avez-vous souvent été perturbé par un cafard,une déprime,une perte d'espoir ?

Question 24

Durant le mois écoulé,avez-vous souvent été perturbé par peu d'intérêt ou de plaisir dans vos activités ?

Question 25

Dans votre vie ,avez-vous déjà été victime de violence psychologique , physique,ou sexuelle ?

Question 26

Vous sentez-vous en sécurité dans votre environnement familial ?

Question 27

Vous sentez-vous entourée dans votre environnement proche ?

Question 28

Avez-vous au moins une personne dans votre entourage sur qui vous pouvez compter quelle que soit votre situation ?