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Questionnaire sur l'addiction

Merci de bien vouloir répondre le plus honnêtement possible aux questionnaires suivant :

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

Vous êtes

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Question 3

Quel est votre âge ?

Question 4

Vous êtes pris en charge dans le service d'addictologie. S'agit-il d'une démarche :

Question 5

Objet de votre prise en charge : Addictions à un produit :

Commentaires

Question 6

Objet de votre prise en charge : Addictions sans produit

Commentaires

Question 7

Objet de votre prise en charge : Autres motifs...

Question 8

A quel âge avez vous ressenti des difficultés liées à votre comportement ?

Question 9

Ces difficultés sont-elles en liens avec un évènement particulier de votre vie ?

Question 10

Si oui, lequel?

Question 11

Consacrez-vous beaucoup de temps à ce comportement ?

Question 12

Votre comportement vous a-t-il empêché de remplir vos obligations ?

Question 13

Si oui, avez-vous essayé de modifier ce comportement ?

Question 14

Votre comportement vous a-t-il poussé à abandonner vos occupations ?

Question 15

Si oui :

Question 16

Avez-vous des problèmes médicaux liés directement à votre comportement ?

Question 17

Si oui, lesquels :

Question 18

Avez-vous des problèmes psychologiques liés directement à votre comportement ?

Question 19

Si oui, lesquels :

Question 20

Avez-vous des problèmes sociaux liés à votre comportement ?

Question 21

Si oui, lesquels :

Question 22

Avez-vous constaté un changement d'humeur en lien avec votre comportement ?

Question 23

Avez-vous déjà éprouvé le besoin d'un soutien psychologique ?

Question 24

Si oui, êtes vous pris en charge ? Et depuis combien de temps ?

Question 25

Depuis quand êtes vous suivis en addictologie ?

Question 26

Depuis que vous êtes suivi en addictologie, vous sentez vous mieux ?

Question 27

A votre avis, dans la prise en charge des addictions, le suivi psychosocial est-il ?

Question 28

Qu'attendez vous de votre prise en charge ?




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