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Questionnaire pour recueil - appel /alerte aux écrans

- recueillir le temps passé devant toute sorte d'écrans et le contenu regardé ou joué.
- données recueillies lors de la rencontre avec l'enfant et les parents

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre Nom Prénom ville

Question 2

Le patient est :

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Commentaires

Question 3

Quel est l'âge du patient ? noter uniquement le nombre d'années

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Commentaires

Question 4

Jour d'école
Quels écrans au réveil dans la chambre ?

Commentaires

Question 5

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux au réveil dans la chambre ?

Question 6

Jour d'école
Combien de temps d'écran au réveil dans la chambre ? en heures

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Question 7

Jour d'école
Quels écrans avant d'aller à l'école ?

Commentaires

Question 8

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux avant d'aller à l'école ?

Question 9

Jour d'école
combien de temps d'écran avant d'aller à l'école ? en heures

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Commentaires

Question 10

Jour d'école
Quels écrans pendant le trajet vers l'école le MATIN ?

Commentaires

Question 11

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux pendant le trajet vers l'école le MATIN ?

Question 12

Jour d'école
Combien de temps d'écran pendant le trajet vers l'école le MATIN ? en heures

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Commentaires

Question 13

Jour d'école
Quels écrans pendant le temps de MIDI ?

Commentaires

Question 14

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux pendant le temps de MIDI ?

Question 15

Jour d'école
Combien de temps d'écran pendant le temps de MIDI ? en heures

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Commentaires

Question 16

Jour d'école
Quels écrans de la sortie des classes jusqu'au repas du soir ?

Commentaires

Question 17

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux de la sortie des classes jusqu'au repas du soir ?

Question 18

Jour d'école
Combien de temps d'écran de la sortie des classes jusqu'au repas du soir ? en heures

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Commentaires

Question 19

Jour d'école
Quels écrans pendant le repas du soir ?

Commentaires

Question 20

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux pendant le repas du soir ?

Question 21

Jour d'école
Combien de temps d'écran pendant le repas du soir ? en heures

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Commentaires

Question 22

Jour d'école
Quels écrans du repas du soir jusqu'au coucher ?

Commentaires

Question 23

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux du repas du soir jusqu'au coucher ?

Question 24

Jour d'école
Combien de temps d'écran du repas du soir jusqu'au coucher ? en heures

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Commentaires

Question 25

Jour d'école
Quels écrans après le coucher ?

Commentaires

Question 26

Jour d'école
Quelles émissions ou jeux après le coucher ?

Question 27

Jour d'école
Combien de temps d'écran après le coucher ? en heures

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Commentaires

Question 28

Samedi dimanche vacances
Quels écrans au réveil dans la chambre ?

Commentaires

Question 29

Samedi dimanche vacances
Quelles émissions ou jeux au réveil dans la chambre ?

Question 30

Samedi dimanche vacances
Combien de temps d'écran au réveil dans la chambre ? en heures

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Commentaires

Question 31

Samedi dimanche vacances
Quels écrans pendant la matinée ?

Commentaires

Question 32

Samedi dimanche vacances
Quelles émissions ou jeux pendant la matinée ?

Question 33

Samedi dimanche vacances
Combien de temps d'écran pendant la matinée ? en heures

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Commentaires

Question 34

Samedi dimanche vacances
Quels écrans pendant le temps de midi ?

Commentaires

Question 35

Samedi dimanche vacances
Quelles émissions ou jeux pendant le temps de midi?

Question 36

Samedi dimanche vacances
Combien de temps d'écran pendant le temps de midi ? en heures

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Question 37

Samedi dimanche vacances
Quels écrans pendant l'après-midi ?

Commentaires

Question 38

Samedi dimanche vacances
Quelles émissions ou jeux pendant l'après-midi?

Question 39

Samedi dimanche vacances
Combien de temps d'écran pendant l'après-midi ? en heures

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Question 40

Samedi dimanche vacances
Quels écrans pendant la soirée ?

Commentaires

Question 41

Samedi dimanche vacances
Quelles émissions ou jeux pendant la soirée ?




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