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Consommation d'alcool, cigarette et cannabis durant la grossesse

Tout d'abord, je voudrais vous remercier de prendre un peu de votre temps pour répondre à ce questionnaire ayant pour thème la consommation d'alcool, de cigarette et de cannabis durant la grossesse.
Vos réponses m'aideront à faire un état des lieux de la prévention menée auprès des femmes et ainsi proposer un accompagnement préventif auprès de future maman.
Ce questionnaire est destiné aux mamans et/ou futures mamans. Il est composé de deux parties. La première concerne l'alcool et la grossesse. La seconde la cigarette, zamal/cannabis et la grossesse.
Ce questionnaire est strictement anonyme. Il vous suffit de compléter ou de cocher la ou les réponses correspondantes.

réponse obligatoire

Question 1

Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous?

décocher

réponse obligatoire

Question 2

Combien de fois avec-vous été enceinte en comptant les interruptions de grossesse et fausses couches?

réponse obligatoire

Question 3

Quelle est ou quelles sont les années de vos accouchements ?

réponse obligatoire

Question 4

Dans quel(s) pays vivez-vous/avez-vous vécu cette/vos grossesse(s) ?

réponse obligatoire

Question 5

Quels professionnels de la santé vous ont suivi tout au long de votre grossesse ?

réponse obligatoire

Question 6

AVANT de tomber enceinte aviez-vous l'habitude de boire de l'alcool, boissons alcoolisées ?

décocher

Question 7

Si oui :

décocher

Question 8

Quels alcools aviez-vous l'habitude de consommer ?

réponse obligatoire

Question 9

Lorsque vous étiez enceinte avez-vous arrêté de consommer de l'alcool ?

décocher

Question 10

Si oui, à quel moment avez-vous arrêté d'en consommer ?

décocher

Question 11

Si non, à quelle fréquence avez-vous consommé de l'alcool ?

décocher

Question 12

Quels alcools aviez-vous l'habitude de consommer DURANT votre grossesse ?

réponse obligatoire

Question 13

AVANT votre grossesse vous a-t-on parlé du danger que pouvait occasionner l'alcool durant une grossesse ?

décocher

Question 14

Si oui par qui ?

Question 15

Sous quelle forme?

réponse obligatoire

Question 16

PENDANT votre grossesse vous a-t-on parlé du danger que pouvait occasionner l'alcool durant celle-ci ?

décocher

Question 17

Si oui, par qui?

Question 18

Sous quelle forme?

Question 19

Quels conseils vous a-t-on donné?

Question 20

A QUEL MOMENT de votre grossesse avez-vous eu ces informations?

décocher

réponse obligatoire

Question 21

Avez-vous déjà vu le pictogramme annonçant le danger de boire de l'alcool durant la grossesse? (femme enceinte barrée)

décocher

Question 22

Si oui où ça?

Question 23

Si vous l'avez déjà vu, vous le trouvez :

réponse obligatoire

Question 24

Ce pictogramme concerne selon vous les femmes à quel moment de leur grossesse ?

réponse obligatoire

Question 25

Avez-vous déjà entendu parler du syndrome d'alcoolisme foetal (SAF) et des effets de l'alcoolisme foetal (EAF)?

décocher

Question 26

Par qui ?

réponse obligatoire

Question 27

Fumez-vous?

décocher

Question 28

Si oui, que fumez-vous ?

Question 29

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

décocher

Question 30

Si vous fumez du cannabis, à quelle fréquence en fumez-vous ?

décocher

Question 31

Fumiez-vous PENDANT votre grossesse ?

décocher

Question 32

Si vous ne fumez plus, à quel moment avez-vous arrêté de fumer ?

réponse obligatoire

Question 33

Pensez-vous que fumer de la cigarette PENDANT la grossesse est dangereux pour le f½tus ?

décocher

réponse obligatoire

Question 34

Pensez-vous que fumer du cannabis PENDANT la grossesse est dangereux pour le f½tus ?

décocher

réponse obligatoire

Question 35

Vous a-t-on prévenu d'un éventuel danger de la cigarette pendant la grossesse ?

décocher

Question 36

Si oui, par qui ?

Question 37

Vous a-t-on prévenu d'un éventuel danger du cannabis PENDANT la grossesse ?

décocher

Question 38

Si oui, par qui?

réponse obligatoire

Question 39

Pensez-vous que globalement la prévention concernant les dangers de ces consommations soient assez mises en avant? assez nombreuses?

Question 40

Avez-vous quelque chose à ajouter à ce questionnaire ? Une remarque à formuler ?




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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