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Questionnaire d'identification des besoins de chacun

Madame, Monsieur,

Débutant ma carrière professionnelle en tant que diététicienne-nutritionniste au sein des cures thermales de Néris-les-Bains, je réalise un questionnaire afin de mieux cibler vos attentes et vos besoins sur vos trois semaines de cure. En fonction de vos demandes j'adapterai mes ateliers pour répondre de la meilleure façon qu'il soit à vos espérances. Je vous demanderez donc de bien vouloir le remplir et le retourner au secréterait.
En vous remerciant d'avance,

Cordialement,

Elodie SALVAIRE.

Présentation

Question 1

Sexe

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Question 2

Age

Question 3

Profession

Question 4

Pour quelle raison êtes-vous parmi nous ces trois semaines de cure ?

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Commentaires

Vos habitudes de vie

Question 5

Fumez-vous ?

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Question 6

Pratiquez-vous une activité physique ?

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Question 7

Si oui, combien de fois par semaine ?

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Vos habitudes alimentaires

Question 8

Prenez-vous chaque jour ?

Commentaires

Question 9

Prenez-vous vos repas à heure régulière ?

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Question 10

Grignotez-vous entre les repas ?

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Commentaires

Question 11

Combien de temps passez-vous à table ?

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Question 12

Comment percevez-vous vos habitudes alimentaires ?

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Votre alimentation au quotidien

Question 13

Buvez-vous entre 1.5 et 2 litres d'eau par jour ?

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Question 14

Combien de fruits et de légumes consommez-vous par jour ?

Question 15

Combien de produits laitiers (type lait , yaourt, fromage) consommez-vous par jour ?

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Question 16

Mangez-vous une protéine tel que viande, poisson, ½uf par jour ?

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Question 17

Consommez-vous des féculents (pâte, pain, riz, pomme de terre, quinoa...) à chaque repas ?

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Question 18

Combien de fois par semaine consommez-vous de la charcuterie ?

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Question 19

Consommez-vous des pâtisseries ?

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Question 20

Consommez-vous des boissons sucrés ?

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Question 21

Salez vous systématiquement vos plats ?

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Question 22

Quelles matières grasses utilisez-vous ?

Commentaires

Question 23

D'après-vous qu'est-ce qu'une alimentation équilibrée ?

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Question 24

Un repas équilibré dois se composer systématiquement ?

Diététicien(ne) - Nutritionniste

Question 25

Pensez-vous que le ou la diététicien(ne) à un rôle fondamentale au sein des cures thermales ?

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Commentaires

Question 26

Seriez-vous intéressez par des consultations diététique en individuelles ?

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Question 27

Assisteriez-vous à des ateliers diététique comme par exemple l'équilibre alimentaire, les étiquettes alimentaires, l'hydratation....?

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Question 28

Avez-vous des questions ou des suggestions à me faire ?

Merci beaucoup pour votre participation !




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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