Score fonctionnel IKDC

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre NOM prénom

réponse obligatoire

Question 2

Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvez
accomplir sans souffrir du genou

Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football.

Activité intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis.

Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging.

Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage.

Aucune des activités ci-dessus ne m'est possible à cause de mon genou.

décocher

réponse obligatoire

Question 3

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, combien de fois avez-vous souffert du genou ? Echelle de 0
(jamais) à 10 (constamment).

:0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

décocher

réponse obligatoire

Question 4

Indiquer l'intensité de la douleur. 0 (aucune douleur) à 10 (la pire
douleur imaginable).

:0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

décocher

réponse obligatoire

Question 5

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, votre genou était-il raide
ou gonflé ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Enormement

décocher

réponse obligatoire

Question 6

Quel est le plus haut niveau d'activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou
enfle ?

Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football.

Activité intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis.

Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging.

Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage.

Aucune des activités ci-dessus ne m'est possible à cause de mon genou.

décocher

réponse obligatoire

Question 7

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, votre genou s'est-il
bloqué ?

Oui

Non

décocher

réponse obligatoire

Question 8

Quel est le plus haut niveau d'activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou ne
se dérobe ?

Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football.

Activité intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis.

Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging.

Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage.

Aucune des activités ci-dessus ne m'est possible à cause de mon genou.

décocher

réponse obligatoire

Question 9

Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvez pratiquer régulièrement ?

Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football.

Activité intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis.

Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging

Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage.

Aucune des activités ci-dessus ne m'est possible à cause de mon genou.

décocher

réponse obligatoire

Question 10

Rencontrez-vous des difficultés pour monter les escaliers?

Pas difficile

Légèrement difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 11

Rencontrez-vous des difficultés pour descendre les escaliers?

Pas difficile

Peu difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 12

Rencontrez vous des difficultés pour vous agenouiller?

Pas difficile

Légèrement difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 13

Rencontrez-vous des difficultés pour vous accroupir?

Pas difficile

Légèrement difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 14

Rencontrez-vous des difficultés pour vous asseoir?

Pas difficile

Légèrement difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 15

Rencontrez-vous des difficultés pour vous lever d'une chaise

Pas difficile

Légèrement difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 16

Rencontrez-vous des difficultés pour courir en ligne droite?

Pas difficile

Légèrement difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 17

Rencontrez-vous des difficultés pour sauter avec reception sur la jambe faible?

Pas difficile

Légèrement difficile

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 18

Rencontrez-vous des difficultés pour s'arrêter et repartir brusquement?

Pas difficile

Légèrement difficil

Difficile

Très difficile

Impossible

décocher

réponse obligatoire

Question 19

FONCTIONNEMENT DU GENOU avant l'accident
Echelle : 0=Incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne ; 10=Fonctionnement optimal

:0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

décocher

réponse obligatoire

Question 20

FONCTIONNEMENT DU GENOU après l'accident
Echelle : 0=Incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne ; 10=Fonctionnement optimal

:0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

décocher

Score fonctionnel IKDC

Merci d'entrer ici votre NOM prénom

Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvezaccomplir sans souffrir du genou

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, combien de fois avez-vous souffert du genou ? Echelle de 0(jamais) à 10 (constamment).

Indiquer l'intensité de la douleur. 0 (aucune douleur) à 10 (la piredouleur imaginable).

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, votre genou était-il raideou gonflé ?

Quel est le plus haut niveau d'activité que vous pouvez accomplir sans que votre genouenfle ?

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, votre genou s'est-ilbloqué ?

Quel est le plus haut niveau d'activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou nese dérobe ?

Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvez pratiquer régulièrement ?

Rencontrez-vous des difficultés pour monter les escaliers?

Rencontrez-vous des difficultés pour descendre les escaliers?

Rencontrez vous des difficultés pour vous agenouiller?

Rencontrez-vous des difficultés pour vous accroupir?

Rencontrez-vous des difficultés pour vous asseoir?

Rencontrez-vous des difficultés pour vous lever d'une chaise

Rencontrez-vous des difficultés pour courir en ligne droite?

Rencontrez-vous des difficultés pour sauter avec reception sur la jambe faible?

Rencontrez-vous des difficultés pour s'arrêter et repartir brusquement?

FONCTIONNEMENT DU GENOU avant l'accident Echelle : 0=Incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne ; 10=Fonctionnement optimal

FONCTIONNEMENT DU GENOU après l'accident Echelle : 0=Incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne ; 10=Fonctionnement optimal

Quel est le niveau d'activité le plus important que vous pouvez
accomplir sans souffrir du genou

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, combien de fois avez-vous souffert du genou ? Echelle de 0
(jamais) à 10 (constamment).

Indiquer l'intensité de la douleur. 0 (aucune douleur) à 10 (la pire
douleur imaginable).

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, votre genou était-il raide
ou gonflé ?

Quel est le plus haut niveau d'activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou
enfle ?

Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, votre genou s'est-il
bloqué ?

Quel est le plus haut niveau d'activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou ne
se dérobe ?

FONCTIONNEMENT DU GENOU avant l'accident
Echelle : 0=Incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne ; 10=Fonctionnement optimal

FONCTIONNEMENT DU GENOU après l'accident
Echelle : 0=Incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne ; 10=Fonctionnement optimal