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Test: Questionnaire

Remplissez ce questionnaire en faisant une coche vis-à-vis la
réponse appropriée. Il est important de répondre à toutes les
questions. Si vous n'êtes pas sûr de la réponse, cochez « non ».

réponse obligatoire

Question 1

Avez-vous perçu des sifflements ou des silements dans la
poitrine à un moment donné au cours des 12 derniers mois ?
Si vous répondez « non », passez à la question 2.

décocher

réponse obligatoire

Question 2

Si vous avez répondu « oui » à la question 1,
'◗ étiez-vous essouflé, même légèrement, quand vous avez
perçu ces sifflements ou silements ?

décocher

réponse obligatoire

Question 3

Si vous avez répondu « oui » à la question 1,
avez-vous perçu ces sifflements ou silements quand
vous n'étiez pas enrhumé ?

décocher

réponse obligatoire

Question 4

Avez-vous éprouvé une sensation de difficulté respiratoire
ou avez-vous été pris d'’une crise d'’essoufflement à votre
réveil au cours des 12 derniers mois ?

décocher

réponse obligatoire

Question 5

Avez-vous été réveillé par une quinte de toux au cours
des 12 derniers mois ?

décocher

Question 6

Avez-vous eu une crise d'asthme au cours des
12 derniers mois ?

décocher

réponse obligatoire

Question 7

Prenez-vous actuellement des médicaments pour l'asthme ?

décocher

réponse obligatoire

Question 8

Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il
'◗ de tousser ?

décocher

réponse obligatoire

Question 9

Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il
'◗ de ressentir des sifflements ou des silements dans
la poitrine en respirant ?

décocher

Question 10

Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il
d'avoir une sensation d'oppression ou de serrement
dans la poitrine ?

décocher

réponse obligatoire

Question 11

Si vous avez répondu « oui » à l'un des points de la question 6,
est-ce que ce ou ces problèmes s'améliorent ou disparaissent
la fin de semaine ou quand vous êtes en vacances ?

Si vous avez coché trois « oui » ou plus, attention,
vous faites peut-être de l’asthme !
Pour vous renseigner sur cette maladie, n’hésitez pas
à contacter l’infirmière de l’équipe de santé au travail
de votre CLSC.

décocher



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