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Enquête sur votre couverture individuelle complémentaire santé

Cette enquête est réalisée auprès de tous les agents de toutes les agences de l'’eau quel que soit leur statut.
Elle est destinée à cerner la typologie du contrat que vous avez souscrit et les niveaux de garantie associés, vos dépenses ainsi que vos besoins en matière de santé.
Elle est menée dans le cadre de l'’'étude réalisée pour la souscription d'’un contrat mutualisé en inter-agences. Elle permettra de définir l'’assiette du nombre d'’adhérents potentiellement intéressés, préalablement à la phase de négociation.
ATTENTION ! Munissez-vous de votre contrat et du tableau des garanties.

I - Données vous concernant

réponse obligatoire

Question 1

Votre agence d'affectation :

décocher

réponse obligatoire

Question 2

Votre genre :

décocher

réponse obligatoire

Question 3

Votre statut :

! Les CDD et les apprentis vont ensuite directement à la question 5

décocher

réponse obligatoire

Question 4

Votre catégorie :

décocher

réponse obligatoire

Question 5

Votre tranche d'âge :

décocher

II - Composition de votre foyer

réponse obligatoire

Question 6

Vous êtes :

! Pour les choix 3 et 5, le mot couple signifie au sens de pacsé, marié
!! Pour les réponses 1, 2 et 3 allez directement à la question n° 15

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 7

Nombre d'enfants à charge dans votre foyer, c'est-à-dire ne travaillant pas

!! Si vous n'avez pasd'enfant, allez directement à la question n° X

Date de naissance de chaque enfant à charge

Question 8

Date de naissance du 1er enfant :

Réponse à communiquer au format JJ/MM/AA

Question 9

Date de naissance du 2ème enfant :

Réponse à communiquer au format JJ/MM/AA

Question 10

Date de naissance du 3ème enfant :

Réponse à communiquer au format JJ/MM/AA

Question 11

Date de naissance du 4ème enfant :

Réponse à communiquer au format JJ/MM/AA

Question 12

Date de naissance du 5ème enfant :

Réponse à communiquer au format JJ/MM/AA

Question 13

Date de naissance du 6ème enfant :

Réponse à communiquer au format JJ/MM/AA

Votre complémentaire santé actuelle

réponse obligatoire

Question 14

Bénéficiez-vous d'une couverture complémentaire santé (aussi appelée mutuelle) ?

! Si vous avez répondu "NON" allez à la question n° ??
! Si vous avez répondu "OUI" allez à la question n° ??

décocher

Question 15

Pourquoi ne bénéficiez-vous pas d'une couverture complémentaire santé (aussi appelée mutuelle) ?

! Rendez-vous ensuite à la question n° ??

Question 16

Vous bénéficiez d'une couverture complémentaire santé (aussi appelée mutuelle)

décocher

Question 17

Auprès dequel organisme de santé votre contrat est-il souscrit ? ET indiquez le nom de la formule, de l’option ou du contrat

Question 18

Date de souscription de votre contrat santé actuel ?

Réponse à communiquer au format JJ/MM/AA

Question 19

Etes-vous le souscripteur du contrat actuel ?

décocher

Question 20

Nombre total de personnes bénéficiaires du contrat de santé, hormis vous ?

Question 21

Détail du nombre de personnes bénéficiaires du contrat de santé ?

A renseigner en indiquant le "Nombre d'adultes" - le "Nombre d'enfants à charge" - le "Nombre d'enfants plus à charge"

Question 22

Quel est le montant de votre cotisation ?

Question 23

Précisez le rythme de paiement

décocher



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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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