Nous utilisons des cookies pour faire fonctionner ce site et pour le suivi d'audience.
Vous avez la possibilité de refuser les cookies ou de les paramétrer par finalité.
Un autre message de la plateforme de gestion du consentement de Google Adsense vous demandera vos choix relatifs à l'usage de vos données personnelles via les cookies pour la publicité.
Nous vous remercions d'accepter les cookies, qui permettent à ce site de fonctionner.

Faisons connaissance

Ce questionnaire à pour but de recueillir les informations essentielles pour connaître un patient.

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

réponse obligatoire

Question 2

Nom

réponse obligatoire

Question 3

Prénom

réponse obligatoire

Question 4

Quel est votre situation familiale?

décocher

réponse obligatoire

Question 5

Avez vous une Profession? si oui laquel

réponse obligatoire

Question 6

Etes-vous en arrêt maladie?

réponse obligatoire

Question 7

Si oui depuis quand?

réponse obligatoire

Question 8

Depuis quand sont apparus vos maux de dos?




Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.
C'est parti !