L'accompagnement de l'entourage des personnes ayant un trouble (une maladie) psychique.

Ce questionnaire a pour objectif de récolter les besoins de l'entourage des personnes ayant un trouble(une maladie) psychique.

réponse obligatoire

Identification

Noter les initiales du proche, du professionnel vous accompagnant éventuellement pour remplir ce questionnaire, la date et l'heure

Qui êtes-vous ?

Cette première partie a vocation à définir les profils des personnes ayant un proche qui souffre de trouble (ou maladie) psychique.

réponse obligatoire

Question 1

Quel est votre lien avec le proche concerné par un(e) trouble (maladie) psychique ?

réponse obligatoire

Question 2

De quelle(s) prise(s) en charge bénéficie votre proche ?

réponse obligatoire

Question 3

Où vit votre proche ?

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réponse obligatoire

Question 4

A proximité de quelle ville vivez-vous ?

réponse obligatoire

Question 5

Avez-vous la possibilité de vous déplacer ?

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Quels sont vos besoins ?

Cette deuxième partie vise à évaluer les impacts de la pathologie de votre proche sur la famille/l'entourage.

réponse obligatoire

Question 6

Vous sentez-vous suffisamment soutenu ?

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réponse obligatoire

Question 7

De quel(s) soutien(s) bénéficiez-vous ?

réponse obligatoire

Question 8

Quel(s) est (sont) votre (vos) besoin(s) ?

Que pouvons-nous envisager ?

Les questions suivantes ne sont pas obligatoires. Plusieurs réponses peuvent être cochées. Cette dernière partie nous aidera à définir les outils à mettre en place afin de répondre au mieux à vos besoins.

Question 9

Soutien financier et informations sociales :

Question 10

Prendre du temps pour soi /Accueil temporaire/Séjour de répit :

Question 11

Partager avec d'autres familles/proches/entourages :

Question 12

Bénéficier d'une écoute professionnelle :

Question 13

Informations médicales :

Question 14

Avez-vous d'autres propositions ?

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de répondre à ces questions.


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