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Feuille d'inclusion patient

Cette feuille est également disponible en version papier.

La version électronique a l'avantage d'être transmise directement en ligne.

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

Code patient correspondant au code MG (3 premières lettres du nom et 2 premières lettres du prénom) suivi du chiffre 1, 2, 3, 4 ou 5 en fonction de l'ordre d'inclusion du patient dans l'étude

Question 3

SEXE DU PATIENT

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Question 4

ANNEE DE NAISSANCE DU PATIENT

Question 5

ANNEE DE LA RETRAITE

Question 6

PROFESSION EXERCEE AVANT LA RETRAITE

Question 7

MAINTENEZ VOUS UNE ACTIVITE REGULIERE?
(sport, loisirs, promenade quotidienne, courses, voyages.....)

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Question 8

ANTECEDENTS MEDICOPSYCHIATRIQUES

Question 9

PRENEZ VOUS UN TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUR?

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Question 10

NOM DE LA BENZODIAZEPINE OU APPARENTEE CONSOMMEE

Question 11

DEPUIS QUAND?
(durée approximative)

Question 12

EN PRENEZ VOUS TOUS LES JOURS?
(précision si nécessaire)

décocher

Commentaires

Question 13

VOUS RAPPELEZ-VOUS POURQUOI ELLE A ETE INITIALEMENT PRESCRITE?

Question 14

TROUVEZ-VOUS CE MEDICAMENT EFFICACE?

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Question 15

EN AVEZ-VOUS DEJA ESSAYE D'AUTRES?

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Question 16

AVEZ-VOUS DEJA ESSAYE D'ARRETER CE MEDICAMENT?

décocher

Question 17

Echelle Cognitive d'Attachement aux Benzodiazépines (ECAB)
Les questions ci-dessous concernent certaines idées que vous pouvez avoir sur les médicaments somnifères que vous prenez. Cliquez sur les propositions qui correspondent à ce que vous pensez




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C'est parti !
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