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Feuille de renseignement médecin généraliste

Cher(e) confère/consœur,

Merci d'accepter de participer à mon étude.

Merci de remplir de remplir cette fiche de renseignement qui permettra d'évaluer en critère secondaire s'il existe une différence de résultats en fonction des caractéristiques du médecin traitant.
Cordialement.

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

SEXE

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Question 3

ANNEE DE NAISSANCE

Question 4

ANNEE D INSTALLATION

Question 5

MILIEU D EXERCICE

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Question 6

Avez-vous déjà eu une formation sur la prise en charge de l'insomnie chronique en médecine générale?

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Question 7

Si l'étude montre un réel impact d'une intervention minimale dans le sevrage des patients de plus de 65ans consommateurs chroniques de benzodiazépines et apparentées à visée hypnotique, pensez-vous que vous pourrez facilement l'intégrer à votre pratique clinique courante?

décocher

Question 8

Pour préserver l'anonymat de vos patients, merci de constituer votre code MG formé des 3premières lettres de votre nom et des 2 premières lettres de votre prénom.
Celui-ci sera attribué à chacun de vos patients suivi des chiffres 1 à 5

Question 9

Merci de communiquer votre adresse postale pour que je puisse vous faire parvenir les documents à remettre aux patients




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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