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Questionnaire de l'aidant

Bonjour, vous êtes l'aidant principal d'une personne présentant des difficultés de mémoire. Pourriez vous répondre aux questions ci dessous pendant que la personne que vous accompagnez est évaluée par le médecin? Ce questionnaire est strictement anonyme, et il fera l'objet d'une thèse en médecine, portant sur les patients venant consulter au CMRR de Saint Etienne ce qui constituera des données intéressantes sur le profil des patients vus en consultation et des aidants. Merci pour votre participation.

Question 1

Vous êtes:

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Question 2

Quel âge avez vous?

Question 3

Par rapport à la personne que vous accompagné, vous êtes:

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Question 4

Pour aider la personne que vous accompagnez au quotidien, vous vous sentez?

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Question 5

Quel est votre niveau d'éducation

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Question 6

Quels sont vos revenus mensuels approximativement

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Question 7

Combien de fois avez vous consulté votre médecin traitant au cours de l'année écoulée?

Question 8

Combien de traitement prenez vous chaque jour ?

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Question 9

Comment percevez vous votre qualité de vie ?
Vous l' estimez entre 0 (très mauvaise) à 10 (excellente).

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Question 10

Comment percevez vous votre état de santé :
Vous vous percevez entre 0 (en très mauvaise santé) à 10 ( en excellente santé).

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Question 11

Vous sentez vous découragé et/ou triste

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Question 12

Avez vous le sentiment que votre vie est vide?

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Question 13

Vous sentez vous heureux la plupart du temps?

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Question 14

Avez vous l'impression que votre situation est désespérée

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Question 15

Votre commentaire ci contre si vous le souhaitez:




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C'est facile et gratuit.
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