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Consultation mémoire: évaluation du patient

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

AGE

Question 3

SEXE

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Question 4

MMS

181920212223242526
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Question 5

Type de démence

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Question 6

Nombre de traitement pris

décocher

Question 7

ADL

0123456
décocher

Question 8

IADL

012345678
décocher

Question 9

Bénéficiez vous d'une aide financière ?

Question 10

Quelles sont vos aides à domiciles actuellement ?

Question 11

nombre d'hospitalisations au cours de la dernière année

décocher

Question 12

Comment percevez vous votre état de santé

placez un trait vertical entre 0 ( très mal ) et 10 (très bon)

0________________________________________10

Question 13

Comment percevez vous votre qualité de vie

Placez un trait vertical entre 0 ( très mauvaise) et 10 ( excellente) sur l' échelle ci dessous:

0________________________________________10

Votre commentaire ci contre si vous le souhaitez:


Question 14

Type de traitements pris




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