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Consultation mémoire: évaluation du patient

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

Age

Question 3

Sexe

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Question 4

MMS

181920212223242526
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Question 5

Type de démence

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réponse obligatoire

Question 6

Nombre de traitements pris

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Question 7

ADL

0123456
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Question 8

IADL

01234
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Question 9

Bénéficiez-vous de l'APA?

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Question 10

aides à domicile présentes lors de la consultation mémoire

Question 11

nombre d'hospitalisations au cours de la dernière année

Question 12

Comment percevez-vous votre état de santé sur une échelle de 1 à 10?

O: état de santé extrêmement mauvais
10: très bon

012345678
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Question 13

Comment percevez-vous votre qualité de vie sur une échelle de 1 à 10?

0: très mauvaise
10: excellente

012345678
décocher

Question 14

Type de traitements pris actuellement




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