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Questionnaire Equilibre Nutritionnel

Merci de répondre sérieusement au questionnaire.
Aniya Karima
81A av Francis de pressense
69200 Lyon venissieux
email: aniyakarima@gmail.com
tel: 06-20-18-48-27

réponse obligatoire

Question 1

RENSEIGNEMENT:
Nom Prénom, date de naissance

réponse obligatoire

Question 2

Profession, situation

réponse obligatoire

Question 3

Nombre d'enfants

réponse obligatoire

Question 4

tel:

réponse obligatoire

Question 5

Email:

réponse obligatoire

Question 6

Adresse:

réponse obligatoire

Question 7

VOS OBJECTIFS:
Merci de m''indiquez
*votre taille
*Votre Poids
*Objectif de poids ou autre
*en combien de temps
*votre IMC

Question 8

ETAT GENERALE:
Souffrez-vous d'une pathologie imposant un régime particulier? si oui laquelle?

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Commentaires

réponse obligatoire

Question 9

Etes-vous sujet a une allergie ou intolérance alimentaire? si oui laquelle?

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Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

Globalement, vous estimez aujourd'hui votre état psychologique général comme étant plutôt...

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réponse obligatoire

Question 11

De maniere generale, vous sentez-vous anxieux?

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réponse obligatoire

Question 12

Rencontrez-vous des problèmes de sommeil?

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réponse obligatoire

Question 13

Quels sont vos objectifs "BIEN-ETRE"? (2 réponses possibles)

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Question 14

ALIMENTATION:
Combien de temps consacrez-vous en moyenne a un repas?

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Question 15

Vous arrive-t-il de "grignoter' entre les repas?

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Question 16

Que prenez-vous au petit déjeuner?

réponse obligatoire

Question 17

ou prenez-vous le repas du midi?

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réponse obligatoire

Question 18

Prenez-vous une collation l'âpres-midi?

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réponse obligatoire

Question 19

Au repas du soir faites vous un menu complet? si oui quel type? si non que prenez-vous?

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Commentaires

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Question 20

Quel type de boisson buvez-vous le long de la journée? (plusieurs choix de réponse)

réponse obligatoire

Question 21

ACTIVITE SPORTIVE:
Pratiquez-vous du sport? si oui lesquels? combien d'heure par semaine?

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