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QUESTIONNAIRE LHSS

réponse obligatoire

Question 1

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Question 2

DATE ENTREE:

Question 3

DEMANDEUR:

Question 4

NOM:

Question 5

PRENOM:

Question 6

DATE DE NAISSANCE:

Question 7

TELEPHONE:

Question 8

BUVEZ-VOUS?
SI OUI COMBIEN?

Question 9

FUMEZ -VOUS?
SI OUI COMBIEN?

Question 10

PRENEZ-VOUS OU AVEZ-VOUS PRIS DES DROGUES?

Question 11

CONNAISSEZ-VOUS LE CARRUD?

Question 12

AVEZ-VOUS DEJA ETE HOSPITALISE?

Question 13

AVEZ-VOUS UN TRAITEMENT ACTUELLEMENT? UNE ALLERGIE MEDICAMENTEUSE?

Question 14

AVEZ-VOUS DEJA ETE OPERE?

Question 15

ETES VOUS A JOUR DANS VOS VACCINS?

Question 16

SOUFFREZ-VOUS D'UNE MALADIE CHRONIQUE?
SI OUI LAQUELLE?

Question 17

AVEZ-VOUS UN REGIME ALIMENTAIRE? UNE ALLERGIE ALLIMENTAIRE?

Question 18

AVEZ-VOUS BESOIN D'AIDE POUR VOTRE TOILETTE QUOTIDIENNE?

Question 19

AVEZ-VOUS BESOIN D'AIDE POUR L ENTRETIEN DE VOTRE CHAMBRE?

Question 20

REGLEMENT INTERIEUR ?




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