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QUESTIONNAIRE DU POINT SANTE

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

NOM:

Question 3

PRENOM:

Question 4

DATE DE NAISSANCE:

Question 5

TELEPHONE:

Question 6

AVEZ-VOUS UN SUIVI AVEC UN TRAVAILLEUR SOCIAL?

Question 7

AVEZ-VOUS DES ENFANTS?
COMBIEN?

Question 8

FUMEZ-VOUS?
COMBIEN?

Question 9

BUVEZ-VOUS?
COMBIEN?

Question 10

PRENEZ-VOUS DES DROGUES OU EN AVEZ-VOUS DEJA PRIS ?

Question 11

CONNAISSEZ-VOUS LE CARRUD?

Question 12

ANTECEDENTS?

Question 13

SOUFFREZ-VOUS D'UNE MALADIE CHRONIQUE?
SI OUI LAQUELLE?

Question 14

AVEZ-VOUS UN TRAITEMENT MEDICAL ACTUELLEMENT? UNE ALLERGIE MEDICAMENTEUSE?

Question 15

AVEZ-VOUS BESOIN D'AIDE POUR PREPARER VOTRE TRAITEMENT?

Question 16

AUJOURD'HUI COMMENT VOUS SENTEZ-VOUS PHYSIQUEMENT?

Question 17

AUJOURD'HUI COMMENT VOUS SENTEZ-VOUS PSYCHOLOGIQUEMENT?

Question 18

AVEZ-VOUS UN BON SOMMEIL?

Question 19

AVEZ-VOUS UN BON APPETIT?

Question 20

VOUS ARRIVE T-IL DE PENSEZ AU SUICIDE?
SI OUI , AVEZ-VOUS UN MEDECIN PSY?

Question 21

AVEZ-VOUS UN SUIVI GYNECOLOGIQUE?
SI NON VOULEZ-VOUS UN RENDEZ-VOUS?

Question 22

DATE DU DERNIER FROTTIS?

Question 23

AVEZ-VOUS UN MOYEN DE CONTRACEPTION?

Question 24

AVEZ-VOUS DES PRESERVATIFS?
SI NON EN VOULEZ-VOUS?




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