QUESTIONNAIRE SANTE

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

NOM:

Question 3

PRENOM:

Question 4

DATE DE NAISSANCE:

Question 5

TELEPHONE:

Question 6

MEDECIN TRAITANT:

Question 7

TA:

Question 8

OU VIVEZ-VOUS ACTUELLEMENT?

Question 9

AVEZ- VOUS UN REFERENT ?

Question 10

AVEZ-VOUS UNE COUVERTURE SOCIALE?

Question 11

AVEZ-VOUS DES RESSOURCES?

Question 12

AVEZ-VOUS DES ENFANTS?
COMBIEN?

Question 13

VOTRE NATIONALITE:

Question 14

SI ETRANGER , DEPUIS COMBIEN DE TEMP VIVEZ-VOUS EN FRANCE?

Question 15

FUMEZ-VOUS?
COMBIEN?

Question 16

BUVEZ-VOUS?
COMBIEN?

Question 17

PRENEZ-VOUS DES DROGUES OU EN AVEZ-VOUS DEJA PRIS ?

Question 18

CONNAISSEZ-VOUS LE CARRUD?

Question 19

VOULEZ-VOUS DES RENSEIGNEMENTS SUR LE CARRUD?

Question 20

ANTECEDENTS

Question 21

SOUFFREZ-VOUS D UNE MALADIE CHRONIQUE?
SI OUI LAQUELLE?

Question 22

AVEZ-VOUS UN TRAITEMENT MEDICALE ACTUELLEMENT?

Question 23

AVEZ-VOUS BESOIN D AIDE POUR PREPARER VOTRE TRAITEMENT?

Question 24

AUJOURD HUI COMMENT VOUS SENTEZ-VOUS PHYSIQUEMENT?

Question 25

AUJOURD HUI COMMENT VOUS SENTEZ VOUS PSYCHOLOGIQUEMENT?

Question 26

AVEZ-VOUS UN BON SOMMEIL?

Question 27

AVEZ-VOUS UN BON APPETIT?

Question 28

VOUS ARRIVE T-IL DE PENSER AU SUICIDE?
SI OUI POURQUOI?

Question 29

AVEZ-VOUS UN SUIVI GYNECOLOGIQUE?

Question 30

VOULEZ-VOUS PRENDRE UN RENDEZ-VOUS?

Question 31

DATE DU DERNIER FROTIS?

Question 32

QUEL EST VOTRE MOYEN DE CONTRACEPTION?

Question 33

AVEZ-VOUS DES PRESERVATIFS?

Question 34

VOULEZ-VOUS DES PRESERVATIFS?

Question 35

INTERET , HOBBIES , LOISIR ?