Prise de connaissance du client - Médecin

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Connaissance générale du client

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Question 2

Nom ou Raison sociale :

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Question 3

Adresse du lieu d'exercice ou du siège social :

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Question 4

Date de naissance :

Une mission spécifique relative à un audit retraite devrait-elle être proposée au client ?

Question 5

Coordonnées :

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Question 6

Numéro SIRET :

Connaissance spécifique relative à l'activité du client

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Question 7

Activité :

Commentaires

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Question 8

Le secteur d'honoraires pratiqué est :

Question 9

L'activité s'oriente-t-elle vers un domaine spécifique ?

Veillez notamment à l'assujettissement éventuel à la TVA

Commentaires

Connaissance organisationnelle du client

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Question 10

Le praticien exerce seul :

Si non, question suivante non applicable

Question 11

Quel est le cadre juridique de la collaboration du praticien avec d'autres médecins ?

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Question 12

Le client ou la structure dont il est membre emploie-t-il des salariés ?

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Question 13

L'activité présente-elle des particularités ?

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Question 14

Le local se trouve-t-il dans l'habitation principale du client ?

Si, oui veillez à la réintégration fiscale ou comptable de la quote-part des frais afférente à l'habitation personnelle.

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Question 15

Le local d'exploitation :

Rémunération du praticien

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Question 16

Le praticien est-il équipé d'un système informatique permettant la dématérialisation des feuilles de soins ?

Question 17

En cas de réponse positive, ce système peut-il lui permettre de bénéficier de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) ?* (Cf. fiche pratique sur les NMR)

*Système informatique respectant le cahier des charges GIE SESAM Vitale

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Question 18

Le praticien perçoit-il d'autres rémunération forfaitaires ? (Précisez lesquelles)

En cas de réponse positive et si la structure tient une comptabilité d'engagement, veillez à la bonne comptabilisation des produits à rattacher à l'exercice.

Commentaires

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Question 19

Le praticien ou la structure dont il est membre fait-il partie du projet d'Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) ?

Connaissance environnementale du client

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Question 20

Environnement du client :

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Question 21

Perspectives d'avenir (nouvelles voies d'accès, projets des collectivités territoriales, création de cliniques, hôpitaux ou maisons de santé, etc.) :

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Question 22

Etendue géographique de l'activité professionnelle (quartier, arrondissement, secteur rural large, etc.)

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Question 23

Nombre de confrères exerçant dans le même secteur d'activité :

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Question 24

Après avoir répondu aux questions relatives à la connaissance environnementale, peut-on penser que le professionnel se trouve dans une zone sous-dotée médicalement ?

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Documents à joindre au dossier permanent en plus du présent questionnaire :
- Si le professionnel a constitué une société, copie des statuts et extrait K-bis d'une durée inférieure à 3 mois
- Copie des trois dernières déclarations de résultats (2035 ou 2065)
- Si le professionnel fait partie d'un groupement, copie des trois dernières déclarations de ce groupement
- Copie du bail professionnel le cas échéant
- Copie des contrats de travail
- Copie du contrat d'exercice en co