QUESTIONNAIRE POINT SANTE

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Question 2

NOM: PRENOM: DATE DE NAISSANCE:

Question 3

MEDECIN TRAITANT: LIEUX:

Question 4

TA: PULSE: SAT: % PDS: T°:

Question 5

CHRS: oui non ACCUEIL DE JOUR: oui non

Question 6

AVEZ-VOUS UNE COUVERTURE SOCIALE: OUI NON

Question 7

RESSOURCE:

Question 8

LOGEMENT ACTUELLE:

Question 9

AVEZ-VOUS DES ENFANTS:

Question 10

NATIONNALITE:

Si étranger depuis combien de temp vivez-vous en france?

Question 11

AVEZ-VOUS UN BON SOMMEIL:

SI C'EST NON POURQUOI:

Question 12

FUMER-VOUS:

SI OUI COMBIEN PAR JOURS:

Question 13

BUVEZ-VOUS:

Question 14

PRENEZ- VOUS DES DROGUES OU AVEZ-VOUS PRIS DES DROGUES?

Question 15

ANTECEDENT:

Question 16

SOUFFREZ-VOUS D'UNE MALADIE CHRONIQUE?

Question 17

AVEZ-VOUS UN TRAITEMENT POUR CETTE MALADIE OU POUR AUTRE CHOSE?

Question 18

AVEZ-VOUS BESOIN D'AIDE POUR PREPARER OU PRENDRE VOTRE TRAITEMENT?

Question 19

AUJOURD'HUI COMMENT VOUS SENTEZ-VOUS PHISIQUEMENT?

Question 20

AUJOURD'HUI COMMENT VOUS SENTEZ-VOUS PSYCHOLOGIQUEMENT?

Question 21

VOUS ARRIVE T-IL DE PENSEZ AU SUICIDE?

Question 22

AVEZ-VOUS UN SUIVI GYNECOLOGIQUE?

Question 23

DATE DU DERNIER FROTTIS?

Question 24

AVEZ-VOUS DES PRESERVATIF?

Question 25

VOULEZ-VOUS DES PRESERVATIFS?

Question 26

ETES-VOUS A JOUR DANS VOS VACCINATIONS?

Question 27

QU'EST CE QUI VOUS A AMMENEZ A ETRE DANS CETTE SITUATION?